Sujet :
Vos coordonnées
Merci de bien vouloir renseigner tous les champs
Votre Nom :
Prénom :
Adresse :
CP:
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Votre Email :
Votre habitation
Comment est l'endroit où vous vivez ? :
Petit appartement
Grand appartement
Maison en ville
Maison en ville avec jardin
Maison à la campagne
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Surface du jardin :
Si vous avez un jardin, est-il clôturé ? :
Oui Non
Si oui, quel type de clôture ? :
Murs
Haies
Grillage
Partiellement clôturé
Pas clôturé
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Murs
Haie
Grillage
Partiellement clôturé
Pas de clôture
Hauteur minimum de la clôture, cette donnée est très importante pour que le chien ne puisse s'échapper :
Hauteur 1 :
Hauteur 2 :
Hauteur du portail :
Vous et votre famille
Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous ? :
20/30
30/40
40/50
50/60
60/70
70 et +
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Etes vous une personne active ? :
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Très
Moyennement
Peu
Combien de personnes vivent à la maison ? :
Avez-vous des enfants ? :
Oui Non
Si oui, de quel âge ? :
Toute la famille est-elle d'accord pour cet accueil ? :
Oui Non
Si non, précisez :
Un membre de la famille est-il allergique aux chiens ? :
Oui Non
Avez vous actuellement une situation stable ? :
Oui Non
Avez vous des changements possibles ? :
(CDD, étude en cours, stage....)
Oui Non
Si changement, cela risque-t-il d'affecter
directement le chien que vous avez en accueil,
avec impossibilité de continuer ? :
Oui Non
Les conditions de vie du chien
Avez-vous d'autres chiens ? :
Oui Non
Si oui, précisez la race, l'âge et le caractère (dominant, soumis, craintif.... ) :
Avez-vous un ou des chat(s ) ? :
Oui Non
Si oui, précisez l'âge et le caractère (dominant, soumis, craintif...) ? :
Avez-vous d'autres animaux ? :
Oui Non
Si oui, précisez :
Est-ce votre premier chien ? :
Oui Non
Si non, qu'est-il arrivé à votre ou vos compagnon(s) ? :
Avez vous une expérience auprès de chiens "traumas" ou très craintifs ?
Oui Non
Combien de temps le chien est susceptible de rester seul (sans humain) ? :
Nombre d'heures le matin :
Nombre d'heures l'après-midi :
Nombre d'heures le soir :
Combien de jours par semaine ? :
Rentrez-vous à midi ? :
Oui Non
Où garderez vous le chien pendant votre absence ? :
A-t-il accès au jardin en votre absence ? :
Oui Non
Où garderez vous le chien pendant la nuit ? :
Qui va s'occuper de sortir et soigner l'animal ? :
Combien de promenades par jour lui accorderez vous (en plus du jardin) ? :
De quelle durée seront ces promenades ? :
Pourquoi voulez-vous prendre un chien en accueil ? :
Acceptez vous de prendre un chien handicapé avec le
risque d'une période d'accueil plus longue ? :
Oui Non
L'aspect physique du chien a-t-il une importance pour vous ? :
Oui Non
Quel est votre seuil de tolérance maximal
pour garder un chien en accueil ? :
Comment avez-vous connu Galgos France ? :